CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SỐT RÉT

Đại cương

Sốt rét (Malaria) là bệnh do ký sinh trùng Plasmodium gây ra với các triệu chứng đau đầu, sốt, lạnh run và dễ tử vong. Người mắc bệnh sau khi bị muỗi Anophen đốt từ 10 -15 ngày. Bệnh có thể lây truyền qua đường truyền máu, mẹ sang con, dùng chung bơm kim tiêm dính máu có ký sinh trùng sốt rét hoặc bị muỗi đốt.

Dịch tễ: Bệnh sốt rét chủ yếu do muỗi truyền, có liên quan chặt chẽ với môi trường và điều kiện kinh tế xã hội.

 

Muỗi truyền bệnh và môi trường: Trên thế giới có khoảng 422 loài Anophen (Anopheles) nhưng chỉ có khoảng 70 loài truyền bệnh sốt rét, trong đó khoảng 40 loài là muỗi truyền bệnh chính. Ở Việt Nam có 15 loài Anophen (An.) truyền bệnh, trong đó có 3 loài truyền bệnh chính: An.minimus, An.dirus, An.epiroticus và 12 loài truyền bệnh phụ: An.aconitus, An.jeyporiensis, An.maculatus, An.subpictus, An.sinensis, An.campestri, An.vagus, An.indefinitus.

Kinh tế xã hội: Trình độ dân trí và điều kiện kinh tế xã hội thấp, các phong tục tập quán lạc hậu, tập quán canh tác làm nương rẫy và ngủ qua đêm trên nương rẫy, trong rừng, dân di cư tự do vào vùng sốt rét v.v đều là những yếu tố làm gia tăng bệnh sốt rét.

 

Nguyên nhân/Cơ chế bệnh sinh

Người bị sốt rét do trong cơ thể xuất hiện loại ký sinh trùng Plasmodium gây nên. Loại ký sinh trùng này gây truyền nhiễm ở người thông qua muỗi cái Anophen chích vào máu.

Từ đó kí sinh trùng tìm đường vào tế bào gan của người nhiễm bệnh và sinh sôi. Khi tế bào gan đột ngột bị phá vỡ, kí sinh trùng theo đó thoát ra và xâm nhập và sinh sôi thêm ở các tế bào hồng cầu rồi lại tiếp tục phá vỡ, sinh sôi ở các tế bào hồng cầu khác. Do đó, mỗi khi hồng cầu bị kí sinh trùng làm vỡ, người bệnh sẽ có những triệu chứng sốt khác nhau.

Từ khi người bệnh bị muỗi Anopen đốt cho đến khi có các triệu chứng lâm sàng đầu tiên được xem là thời gian ủ bệnh của sốt rét. Thời kì ủ bệnh này thường kéo dài 9-12 ngày, tùy vào loại kí sinh trùng sốt rét người bệnh bị nhiễm.

Triệu chứng lâm sàng

Khi mới mắc bệnh, những biểu hiện ban đầu có thể thấy như sốt, ớn lạnh, vã mồ hôi, cơ thể nhức mỏi, thường xuyên buồn nôn và ói mửa và tái phát các triệu chứng mỗi 48-72 giờ, tùy theo cơ thể của từng bệnh nhân và độ nhiễm virut sốt rét.

Sốt rét thường có hai thể lâm sàng là sốt rét thể thông thường và sốt rét ác tính.

– Sốt rét thể thông thường: Là những triệu chứng thường gặp ban đầu khi mắc bệnh sốt rét và không đe dọa đến tính mạng người bệnh. Tùy cơ thể mỗi người, mà có những biểu hiện sốt khác nhau như.

+ Sốt điển hình với ba giai đoạn: Rét run – Sốt – Vã mồ hôi.

+ Sốt không điển hình: Là những biểu hiện sốt không thành cơ, hay ớn lạnh, rét và nổi da gà (ở những bệnh nhân mắc bệnh tại vùng dịch), hoặc sốt liên tục, dao động (ở bệnh nhân là trẻ em, người bị sốt rét lần đầu).

+ Và các biểu hiện như lá lách phình to, gan to, thiếu máu, người xanh xao, suy nhược.

– Sốt rét ác tính: Đây là trường hợp bệnh nhân sốt rét trở nặng, có những biến chứng nguy hiểm đe dọa đến tính mạng người bệnh, với các biểu hiện đặc biệt.

+ Sốt cao liên tục.

+ Rối loạn ý thức nhẹ (ngủ li bì, mơ sảng, nói lẩm bẩm…)

+ Rối loạn tiêu hóa: Buồn nôn, tiêu chảy, bau bụng cấp, buồn nôn, ói mửa.

+ Xuất hiện những cơn đau đầu dữ dội.

+ Cơ thể trở nên thiếu nhiều máu: Da xanh tái, niêm mạc nhợt, ánh nhìn lờ đờ.

Cận lâm sàng

-  Loại mẫu bệnh phẩm: máu.

-  Phương pháp xét nghiệm:

+ Phương pháp nhuộm giemsa: lam máu nhuộm giemsa soi kính hiển vi quang học.  Phương pháp này được coi là tiêu chuẩn vàng để xác định ký sinh trùng sốt rét.

+ Phương pháp nhuộm nhanh AO (Acridine Orange) soi kính hiển vi huỳnh quang.

+ Phương pháp QBC (Quantative Buffy Coat) soi kính hiển vi huỳnh quang.

+ Các test chẩn đoán nhanh (rapid diagnostic test) dựa trên phương pháp miễn dịch sắc ký phát hiện kháng nguyên ký sinh trùng sốt rét trong máu.

+ Phương pháp sinh học phân tử (polymerase chain reaction - PCR): có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, có thể phát hiện 1 ký sinh trùng/mm3 máu, chẩn đoán được sốt rét tái phát hay sốt rét tái nhiễm.

+ Phương pháp phát hiện kháng thể sốt rét: phương pháp huỳnh quang gián tiếp (indirect fluorescent antibody test - IFAT) và phương pháp liên kết lên men hấp thụ miễn dịch (enzyme-linked-immunosorbent assay - ELISA) đều phát hiện kháng thể trong huyết thanh bệnh nhân sốt rét.

Chẩn đoán

Chẩn đoán bệnh sốt rét bằng các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

Ca bệnh lâm sàng: bệnh nhân có các triệu chứng lâm sàng điển hình hoặc sốt không điển hình mà không được xét nghiệm máu hoặc kết quả xét nghiệm âm tính nhưng có 4 đặc điểm sau:

Hiện đang sốt (trên 37,50C) hoặc có sốt trong 3 ngày gần đây

Không giải thích được nguyên nhân gây sốt khác

Đang ở hoặc qua lại vùng sốt rét trong vòng 9 tháng trở lại

Điều trị bằng thuốc sốt rét có đáp ứng tốt trong vòng 3 ngày

Ca bệnh xác định mắc sốt rét: bệnh nhân có ký sinh trùng sốt rét dương tính trong máu được khẳng định qua xét nghiệm máu.

Phương pháp xét nghiệm:

Phương pháp nhuộm Giemsa: lam máu nhuộm Giemsa được soi dưới kính hiển vi quang học.  Phương pháp này được coi là tiêu chuẩn vàng để tìm ký sinh trùng sốt rét.

Phương pháp nhuộm nhanh AO (Acridine Orange) soi kính hiển vi huỳnh quang.

Phương pháp QBC (Quantative Buffy Coat) soi kính hiển vi huỳnh quang.

Các test chẩn đoán nhanh (rapid diagnostic test) dựa trên phương pháp miễn dịch sắc ký phát hiện kháng nguyên ký sinh trùng sốt rét trong máu.

Phương pháp sinh học phân tử (polymerase chain reaction - PCR): có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, có thể phát hiện 1 ký sinh trùng/mm3 máu, chẩn đoán được sốt rét tái phát hay sốt rét tái nhiễm.

Phương pháp phát hiện kháng thể kháng ký sinh trùng sốt rét: phương pháp huỳnh quang gián tiếp (indirect fluorescent antibody test - IFAT) và phương pháp miễn dịch gắn men (enzyme-linked-immunosorbent assay - ELISA) đều phát hiện kháng thể trong huyết thanh bệnh nhân sốt rét.

Chẩn đoán phân biệt với một số bệnh tương tự:

Phân biệt sốt rét sơ nhiễm với thương hàn, sốt mò, sốt xuất huyết Dengue  độ I, nhiễm siêu vi đường hô hấp trên (siêu vi cúm, Adenovirus).

Phân biệt sốt rét tái phát với nhiễm khuẩn huyết, viêm đường tiết niệu, viêm đường mật, áp xe gan.

Biến chứng

Trong số các loài ký sinh trùng gây bệnh sốt rét thì đáng sợ nhất là plasmodium, dễ khiến người bệnh rơi vào sốt rét ác tính. Nếu không được điều trị đúng cách, sốt rét có thể dẫn đến nhiều biến chứng nguy hiểm, bao gồm:

Thiếu máu nghiêm trọng: Ký sinh trùng sốt rét phá hủy hồng cầu, gây ra thiếu máu nghiêm trọng, đặc biệt là ở trẻ em và phụ nữ mang thai.

Sốt rét não: Một trong những biến chứng nguy hiểm nhất, có thể gây ra tổn thương não, hôn mê và tử vong.

Suy nội tạng: Sốt rét có thể gây suy thận, suy gan hoặc vỡ lá lách khiến cơ thể rơi vào nguy kịch.

Phù phổi: Dịch có thể tích tụ trong phổi, gây ra khó thở và suy hô hấp.

Hạ đường huyết: Người bệnh đối diện hôn mê, thậm chí tử vong bởi tình trạng hạ đường huyết xảy ra. Người bệnh bị hạ đường huyết không chỉ do bệnh gây ra mà còn do tác dụng phụ của thuốc quinin điều trị sốt rét.

Tử vong: Nếu không được điều trị kịp thời, sốt rét có thể dẫn đến tử vong, đặc biệt là với loại Plasmodium falciparum.

Điều trị

Nguyên tắc điều trị

Các nguyên tắc cần được áp dụng để phản ứng nhanh đối với bệnh sốt rét:

• Điều trị sớm, đúng, đủ liều;
• Điều trị cắt cơn sốt và chống bệnh lây lan rộng (Sốt do P.falciparum) và điều trị tiệt căn (sốt do P.vivax, P. ovale);
• Đối với bệnh nhân sốt do P.falciparum thì phải dùng thuốc sốt rét phối hợp nhằm hạn chế sự kháng thuốc và tăng hiệu quả điều trị;
• Những trường hợp bị sốt rét ác tính cần được theo dõi chặt chẽ và hồi sức tích cực, nâng cao thể trạng.

Điều trị sốt rét thông thường

Đối với thể thông thường, bác sĩ sẽ dựa trên chẩn đoán và lựa chọn loại thuốc điều trị phù hợp, như:

Thuốc điều trị ưu tiên:

• Trường hợp bị sốt rét do P.falciparum: Dihydroartemisinin - Piperaquine phosphat uống 3 ngày và Primaquin 0,5 mg bazơ/kg liều duy nhất;
• Nếu bị sốt rét phối hợp có P.falciparum: Dihydroartemisinin - Piperaquine phosphat uống 3 ngày và Primaquin 0,25 mg bazơ/kg x 14 ngày;
• Trường hợp sốt rét do P.vivax: Chloroquin uống 3 ngày và Primaquin 0,25 mg bazơ/kg/ngày x 14 ngày.

Thuốc điều trị thay thế: 

• Điều trị trong 07 ngày với Quinine và Doxycyclin;
• Đối với phụ nữ có thai và trẻ em dưới 8 tuổi: điều trị trong 7 ngày với Quinin và Clindamycin. 

Điều trị sốt rét ác tính

Áp dụng phương pháp điều trị đặc hiệu bằng cách sử dụng Quinin hoặc Artesunat tiêm theo thứ tự ưu tiên như sau:

• Artesunat tiêm: 2,4 mg/kg tiêm cho liều giờ đầu, vào giờ thứ 12 (ngày đầu) tiêm nhắc lại 2,4 mg/kg. Sau đó mỗi ngày tiêm 1 liều 2,4 mg/kg cho đến khi người bệnh tỉnh, có thể uống được, chuyển sang thuốc Dihydroartemisinin - Piperaquin phosphat dùng cho 3 ngày.
• Quinin dihydrochloride: 8 giờ đầu tiêm hoặc truyền tĩnh mạch với liều 20 mg/kg, sau đó 8 giờ tiếp theo dùng 10 mg/kg, cho đến khi tỉnh thì chuyển uống Quinin sulfat + Doxycyclin cho đủ 7 ngày hoặc Dihydroartemisinin - Piperaquin phosphat với liều 3 ngày.

Điều trị hỗ trợ 

Khi bị sốt cao, cần phải hạ nhiệt bằng cách:

• Cho người bệnh chườm mát;
• Dùng thuốc hạ nhiệt cơ thể;
• Xử lý sốc, cắt cơn co giật bằng Diazepam.

Dự phòng

Phòng ngừa sốt rét là một trong những biện pháp quan trọng nhất để bảo vệ sức khỏe cá nhân và cộng đồng. Dưới đây là một số biện pháp phòng ngừa hiệu quả:

• Sử dụng màn chống muỗi: Ngủ dưới màn chống muỗi tẩm thuốc để tránh bị muỗi cắn, đặc biệt là ở các khu vực có nguy cơ cao.
• Dùng thuốc phòng ngừa: Khi đi du lịch đến các vùng có nguy cơ sốt rét, nên sử dụng thuốc phòng ngừa theo hướng dẫn của bác sĩ.
• Tránh ra ngoài vào ban đêm: Muỗi Anopheles thường hoạt động mạnh vào ban đêm, vì vậy nên hạn chế ra ngoài vào thời điểm này.
• Mặc quần áo dài tay: Mặc quần áo dài tay và sử dụng thuốc chống muỗi để bảo vệ da khỏi bị muỗi cắn.
• Giữ vệ sinh môi trường: Dọn dẹp và loại bỏ các nơi nước đọng, nơi muỗi có thể sinh sản, xung quanh nhà ở và khu vực sinh sống.

Chăm sóc người bệnh sốt rét

Nhận định

1. Nhận định qua hỏi bệnh

Hỏi bệnh nhân và người nhà: Bệnh nhân bị sốt rét từ bao giờ? Tính chất của cơn
sốt, chu kỳ cơn sốt. Bệnh nhân có đi vào vùng sốt rét không?

2. Quan sát vẻ bề ngoài, tri giác: Tỉnh, lơ mơ hay hôn mê, có co giật không? Màu sắc của nước tiểu?
3. Thăm khám

• Lấy mạch, nhịêt độ, đo huyết áp, đếm nhịp thở.
• Da và niêm mạc xem tình trạng thiếu máu.
• Hô hấp: Bệnh nhân có bị suy hô hấp không?
• Tim mạch: Có biểu hiện truỵ mạch không?
• Gan, lách có to không?
• Phát hiện biến chứng thận, não, suy gan, đái huyết sắc tố.

4. Thu thận thông tin khác.

Qua hồ sơ để biết:

• Chẩn đoán.
• Xét nghiệm làm ngay: Tìm ký sinh trùng sốt rét, công thức máu, Hematocrit...
• Yêu cầu dinh dưỡng: Bệnh nhân nặng có phải đặt sonde dạ dày hay không?

Qua gia đình người bệnh: Bệnh nhân bị sốt rét từ bao giờ? Tính chất của cơn
sốt, chu kỳ cơn sốt. Bệnh nhân có đi vào vùng sốt rét không?

Chẩn đoán điều dưỡng

• Sốt cơn do tác động của sắc tố sốt rét lên trung tâm điều hoà nhiệt.
• Nguy cơ sốt rét ác tính do hồng cầu nhiễm ký sinh trùng sốt rét làm tắc nghẽn mao
  mạch nội tạng.
• Nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng.
• Bệnh nhân không biết cách phòng bệnh do thiếu hiểu biết về bệnh.

Lập kế hoạch chăm sóc

• Chăm sóc bệnh nhân sốt rét thể thông thường.
• Chăm sóc bệnh nhân sốt rét ác tính.
• Tăng cường dinh dưỡng cho bệnh nhân.
• Giáo dục sức khoẻ.

Thực hiện kế hoạch chăm sóc

* Chăm sóc bệnh nhân sốt rét thể thông thường:

• Lấy nhiệt độ bệnh nhân ngày 3 lần, chú ý lấy vào lúc có cơn sốt.
• Theo dõi thời gian sốt, tính chất cơn sốt, chu kỳ cơn sốt. Giai đoạn rét run, đắp chăn cho bệnh nhân. Giai đoạn sốt nóng, chườm mát cho bệnh nhân. Sau sốt bệnh nhân ra nhiều mồ hôi, cần lau khô mồ hôi.
• Dùng thuốc hạ nhiệt khi bệnh nhân sốt cao > 390C bằng Paracetamol.
• Theo dõi diễn biến về tinh thần.
• Phát hiện sớm triệu chứng dự báo sốt rét nặng và sốt rét ác tính.
• Theo sõi giấc ngủ của bệnh nhân.
• Đánh giá tình trạng thiếu máu của bệnh nhân.
• Giám sát người bệnh uống thuốc và tiêm thuốc sốt rét, phát hiện triệu chứng ngoài ý muốn do thuốc.

* Chăm sóc bệnh nhân sốt rét ác tính:

Làm giảm phù nề não bằng cách: Theo dõi tri giác, đánh giá mức độ hôn mê theo bảng điểm Glasgow.

• Thực hiện y lệnh truyền dịch Manitol, chú ý theo dõi tốc độ truyền.
• Khi bệnh nhân co giật: Giữ an toàn cho bệnh nhân và thực hiện y lệnh dùng thuốc
  an thần Diazepam.

Làm thông thoáng đường thở: Theo dõi nhịp thở 15 phút/ 1 lần, 30 phút/ 1 lần, 1 giờ/ 1 lần hoặc 3 giờ/ 1 lần tuỳ theo tình trạng của bệnh nhân.

Nếu bệnh nhân suy hô hấp cần cho thở oxy và tìm nguyên nhân.

• Nếu do tắc đờm dãi: Đặt bệnh nhân tư thế nằm nghiêng, hút đờm dãi cho bệnh nhân.
• Nếu do phù phổi cấp: Ngừng truyền dịch, đặt garo luân phiên 3 chi, dùng lợi tiểu bằng Furosemid, đặt bệnh nhân nằm đầu cao, tư thế Fowler 450, cho thở oxy. Nếu có điều kiện đặt nội khí quản hô hấp hỗ trợ.
• Nếu do bội nhiễm thực hiện y lệnh dùng kháng sinh.

Chống suy tuần hoàn:

• Lấy mạch, huyết áp 1 giờ/ 1 lần hoặc 3h/ 1 lần tuỳ theo tình trạng của bệnh nhân.
• Đánh giá tình trạng mất nước điện giải.
• Kiểm tra lượng dịch đưa vào và dịch thải ra: Đánh giá sự bài xuất nước tiểu, đo lượng nước tiểu, chất nôn. Lượng dịch vào do truyền, do ăn uống. Chú ý theo dõi màu sắc nước tiểu: Nếu nước tiểu màu cà phê là do bệnh nhân sốt rét đái huyết sắc tố.
• Cân bệnh nhân để tính liều lượng thuốc.
• Thực hiện y lệnh truyền dịch 8 giờ đầu, bao gồm có dịch chứa thuốc sốt rét, glucoza hoặc truyền máu và đặt Catheter đo áp lực tĩnh mạch trung tâm để kiểm soát dịch.

Hạ nhiệt độ cho bệnh nhân khi sốt cao > 390C bằng phương pháp vật lý như chườm mát hoặc dùng thuốc Paracetamol

Chống bội nhiễm:

• Luôn trăn trở bệnh nhân để tránh loét 2h/ 1 lần. Giữ cho da bệnh nhân luôn được
  khô, giường chiếu sạch, không ẩm ướt, không bị nhăn để giảm sự cọ sát.
• Vỗ rung lồng ngực, thông khí phổi.
• Vệ sinh mắt, răng, miệng.
• Khi bệnh nhân phải đặt ống thông tiểu: phải đảm bảo kỹ thuật vô trùng. Cho người bệnh uống nhiều nước, là cách tốt nhất đề phòng nhiễm khuẩn vì bàng quang được rửa sạch và tránh các chất lắng đọng và dính vào ống thông.

+ Hướng dẫn người bệnh và người nhà thường xuyên kiểm tra ống thông và túi đựng nước tiểu, không để ống thông bị gấp.

+Giúp người bệnh vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài 2 lần/ngày.

* Tăng cường dinh dưỡng cho bệnh nhân.

• Khi bệnh nhân sốt, cho ăn lỏng, giàu chất dinh dưỡng, ăn nhiều hoa quả để tăng sức đề kháng cho cơ thể.
• Khi bệnh nhân suy thận, cho ăn giảm đạm.
• Bệnh nhân suy gan: ăn giảm mỡ.
• Bệnh nhân hôn mê đặt ống thông mũi dạ dày để bơm thức ăn và nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch.

* Giáo dục sức khoẻ:

Giải thích cho người nhà và bệnh nhân biết được tầm quan trọng của bệnh và phối hợp điều trị, chăm sóc, ngăn ngừa được những biến chứng xảy ra và biết cách phòng bệnh.

• Giải thích để bệnh nhân hiểu được nguyên nhân, cách lây bệnh, triệu chứng lâm sàng của bệnh sốt rét.
• Khi bệnh nhân mắc sốt rét thể thông thường cần phải được điều trị triệt để, không nên điều trị dở dang, dễ gây tái phát và biến chứng nguy hiểm đe dọa đến tính mạng của bệnh nhân.
• Trước khi xuất viện: Xét nghiệm hết ký sinh trùng sốt rét tối thiểu 7 ngày mới cho ra viện, tránh lây lan.
• Khi khỏi bệnh không nên vào vùng sốt rét, đặc biệt là phụ nữ có thai và trẻ em. Tư vấn cho bệnh nhân và yêu cầu bệnh nhân phải: Định kỳ đến kiểm tra lại, tái khám khi có sốt và đến tư vấn khi đi công tác chuyển vùng.

Lượng giá quá trình chăm sóc

Đánh giá lại quá trình chăm sóc so với kế hoạch đã đề ra. Được đánh giá là chăm sóc tốt khi:

• Sốt rét cơn: Bệnh nhân hết sốt, đi lại bình thường, hết ký sinh trùng sốt rét trong máu, tuy nhiên da còn xanh, cần tăng cường dinh dưỡng.
• Sốt rét nặng: Bệnh nhân tỉnh, hết sốt, hết biến chứng, bệnh nhân hồi phục dần.
• Bệnh nhân thực hiện tốt chế độ ăn phù hợp với tình trạng bệnh.
• Bệnh nhân hiểu được các kiến thức phòng bệnh.

 

Tài liệu tham khảo

1. https://tamanhhospital.vn/sot-ret
2. https://vncdc.gov.vn/benh-sot-ret-nd14510.html
3. https://moh.gov.vn/chuong-trinh-muc-tieu-quoc-gia/nguyen-nhan-va-dau-hieu-benh-sot-ret
4. https://www.pharmacity.vn/bien-chung-nguy-hiem-sot-ret.htm
5. https://storage-vnportal.vnpt.vn/nbh-ubnd/sitefolders/cdyte/giao-trinh-noi-bo/ky-4.-cssk-benh-truyen-nhiem_157t.pdf