CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH DẠI

 

1. Mục tiêu

•    ​​​​Nắm được nguyên nhân, triệu chứng, biến chứng của bệnh dại
•    Lập được kế hoạch chăm sóc người bệnh dại
•    Biết được cách xử lý vết thương khi bị chó/mèo cắn/cào

2. Bệnh học

1. Đại cương

Bệnh dại là bệnh truyền nhiễm cấp tính do virut dại gây ra, bệnh chủ yếu của súc vật (chó , mèo...) lây sang người qua đường da và niêm mạc. Biểu hiện lâm sàng của bệnh chủ yếu là trạng thái kích thích tâm thần vận động , hoặc một hội chứng liệt kiểu Landry. Khi phát bệnh tử vong 100%.

* Mầm bệnh: Virut dại thuộc họ Rhabdovirut, có cấu tạo ARN và có bao ngoài. Pasteur chia virut dại ra làm 2 loại:

- Virut phân lập từ các động vật bị bệnh dại được gọi là virut “Dường phô” có thời gian ủ bệnh dài và động lực cao, gây bệnh dại ở súc vật và người.

- Virut cấy truyền nhiều lần qua não động vật phòng thí nghiệm (thỏ) được gọi là virut cố định có thời gian ủ bệnh ngắn gây bại liệt cho động vật nên mất khả năng gây bệnh cho người. Loại virut này được dùng để sản xuất vacxin dại.

- Virut bất hoạt nhanh chóng bởi xà phòng, ete, cồn Iot ở 60⁰C chết trong 5 phút, ở 100⁰C chết trong 1 phút. Tuy vậy ở nhiệt độ phòng: virut có thể sống được từ 1-2 tuần. Vì vậy, đồ vật dính nước bọt chó dại, người bị dại được coi là nguy hiểm.

Dịch tễ:

- Nguồn bệnh: là thú hoang dại (chồn, cáo, dơi). Động vật nuôi như: Chó, mèo, ngựa, bò, cừu ....

- Đường lây: qua vết cắn, vết cào xước da và niêm mạc.

- Khối cảm thụ: Tất cả mọi người đều có thể mắc bệnh khi bị súc vật bị dại cắn, bệnh tăng về mùa hè.

Cơ chế bệnh sinh:

- Từ vết thương (do bị cắn, cào, liếm) virut theo đường dây thần kinh ngoại vi lên não gây tổn thương các tế bào thần kinh trung ương , đặc biệt là vùng Amon, hàng não. Rồi từ đây, virut cũng theo đường thần kinh tới tuyến nước bọt và tản ra khắp hệ thống thần kinh. Virut có trong nước bọt chó dại, 10 ngày trước khi phát bệnh .

- Bệnh lâm sàng là do tình trạng não viêm (encephelites) do virut dại gây nên. Thời gian từ khi xâm nhập đến khi phát bệnh phụ thuộc vào vị trí, số lượng, tính chất vết cắn và vào sức đề kháng của bệnh.

2. Triệu chứng lâm sàng

* Thời kỳ nung bệnh: Trung bình từ 20-60 ngày, có thể từ 10 ngày đến một năm, vết cắn càng gần mặt, thời gian ủ bệnh càng ngắn.

* Thời kỳ khởi phát: Triệu chứng phức tạp không rõ rệt: Tại vết cắn: Có giảm giác ngứa, kiến bò, đau nhẹ ở vết cắn, người bệnh thay đổi tính nết có thể buồn bã, lo lắng hoặc dễ bị kích động.Triệu chứng ít gặp: ho, ớn lạnh, nôn, tiêu chảy, tiểu khó.

* Thời kỳ toàn phát:

- Thể hung dữ: Biểu hiện là một tình trạng kích tích tâm thần vận động là chủ yếu. Khi bệnh nhân trở nên hung tợn, điên khùng, gây gổ đập phá lung tung, nhanh chóng tiến tới hôn mê và tử vong. Khi trạng thái kích thích vận động là chủ yếu với biểu hiện: Co cứng, run rẩy tứ chi, co giật, co thắt họng và thanh khí quản, gây triệu chứng sợ nước. Khát không dám uống, chỉ nhìn thấy hoặc nghe thấy tiếng nước chảy cũng gây tăng co thắt họng và rất đau. Tình trạng co thắt này tăng lên mỗi khi sáng .v.v.. Nét mặt luôn căng thẳng, hoảng hốt, mắt sáng và đỏ , tai thính, có thể tình trạng kích thích sinh dục. Sốt tăng dần, vã mồ hôi, tăng tiết đờm dãi, rối loạn tim mạch hô hấp, xuất hiện nhiều ảo giác. Tất cả các triệu chứng trên xuất hiện thành từng cơn, ngày càng dày hơn, mạnh hơn, bệnh nhân có lúc tỉnh táo. Các triệu chứng nặng dần lên và tử vong trung bình từ sau 3-5 ngày do ngừng hô hấp và ngừng tim.

- Thể liệt : ít gặp hơn thể trên. Thường gặp ở người bị chó dại cắn đã tiêm vacxin nhưng muộn. Thường không có triệu chứng sợ nước, sợ gió. Lúc đầu có thể thấy đau nhiều ở vùng cột sống, sau đó xuất hiện hội chứng liệt theo kiểu Landry: đầu tiên liệt chi dưới, sau đó rối loạn cơ vòng, rồi liệt chi trên. Khi tổn thương tới hành não, thì xuất hiện liệt thần kinh, ngừng hô hấp và tuần hoàn. Tử vong sau 4-12 ngày .

3. Cận lâm sàng

Các xét nghiệm thường không đặc hiệu: Có thể thấy tăng bạch cầu ngoại vi, chọc dò vùng thắt lưng xét nghiệm thấy dịch não tủy có tăng sinh bạch cầu lympho, protein dịch não tủy tăng nhẹ, nồng độ glucose dịch não tủy bình thường.

Chẩn đoán hình ảnh: Chụp CT thường bình thường trong giai đoạn đầu của bệnh, ở giai đoạn sau có thể thấy phù não. Hình ảnh MRI có thể cho thấy các vùng tăng tín hiệu T2 ở vùng đồi thị, vùng dưới đồi và thân não.

4. Chẩn đoán

Dựa vào triệu chứng lâm sàng điển hình của bệnh. Những xét nghiệm tìm căn nguyên chỉ mang tính chất hồi cứu và loại trừ tất cả những căn nguyên khác tương tự

- Chẩn đoán xác định bằng lâm sàng

Chẩn đoán lâm sàng một ca bệnh mắc dại khi một bệnh nhân chưa được chủng ngừa vắc xin dại sau khi bị một con vật có khả năng mắc bệnh dại cắn, sau đó xuất hiện những triệu chứng thuộc một trong 2 thể của bệnh đã mô tả ở trên.

- Chẩn đoán phân biệt

Giai đoạn tiền triệu không đặc hiệu cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh như: Bệnh do virus không đặc hiệu, tăng bạch cầu đơn nhân, nhiễm khuẩn huyết hoặc viêm não, viêm màng não.

Cũng cần chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân khác gây ra tình trạng cứng cơ có thể gặp khi mắc bệnh dại bao gồm: Uốn ván, loạn trương lực cơ phenothiazin và ngộ độc strychnine. Mặc dù bệnh nhân bị mê sảng có thể bị kích động, gặp ảo giác và run, nhưng họ không biểu hiện chứng sợ nước hoặc sợ gió như bệnh dại

Bệnh dại thể liệt có thể bị nhầm lẫn với hội chứng Guillain-Barré, bệnh bại liệt, nhiễm virus Tây sông Nile và viêm tủy cắt ngang cấp tính. Tuy nhiên bệnh nhân bị bại liệt không có rối loạn cảm giác và sốt thường không kéo dài khi bắt đầu liệt.

5. Biến chứng: 100% người bệnh dại sẽ tử vong

6. Điều trị

* Điều trị tại chỗ vết thương sau khi bị súc vật cắn:

- Rửa sạch vết cắn nhiều lần với xà bông đặc hoặc các chất tẩy giặt khác, rửa vết thương dưới vòi nước mạnh ít nhất 5 phút, lấy bỏ hết dị vật và mô dập nát.

- Sát trùng vết thương bằng dung dịch cồn 70% hoặc dung dịch iode. Không khâu kín da hoặc băng quá kín.

- Dùng kháng sinh phòng ngừa nhiễm trùng vết cắn.

- Đề phòng uốn ván bằng huyết thanh kháng độc tố (SAT) và vaccin (Tetavax).

* Điều trị huyết thanh kháng dại (serum anti rabies): Chỉ dùng cho các trường hợp bị cắn nặng: Như vết cắn rộng, sâu, nhiều vết cắn, bị cắn ở đầu mặt cổ, bởi con vật biểu hiện dại.

Yêu cầu: Tiêm càng sớm sau khi bị cắn càng có hiệu quả tốt, tiêm trước khi tiêm vacxin.

Cách tiêm: Có hai loại huyết thanh kháng dại:

- Huyết thanh kháng dại khác chủng lấy từ ngựa đã miễn dịch cao. Tiêm miễn dịch một lần duy nhất 40 UI/kg nặng có thể tiêm quanh vết cắn. Để tránh tai biến sốc phản vệ có thể tiêm theo phương pháp Besredka và dùng thuốc kháng Histamin tổng hợp và chỉ tiêm ở các trung tâm chống dại.

- Globulin miễn dịch, đồng chủng, đặc hiệu kháng dại. Tiêm bắp, vị trí ở mông một liều duy nhất là 20 UI/kg nặng.

Ưu điểm: không có tai biến, chịu đựng tốt, nhưng có nhược điểm là giá thuốc cao.

* Tiêm vacxin:

- Chỉ định tiêm: Khi bị liếm, trên da có vết thương, bị cào, cắn bởi súc vật bị dại hoặc nghi ngờ bị dại mà con vật đã bị giết chết (mà không có điều kiện xét nghiệm để khẳng định bị dại hay không) hoặc đã trốn mất hoặc bị động vật hoang dã cắn.

Khi bị súc vật có vẻ khoẻ mạnh cắn, phải theo dõi súc vật trong vòng 10 ngày nếu có bất kỳ biểu hiện ốm hoặc thay đổi tinh tình cần phải tiêm ngay. Còn nếu vẫn khoẻ mạnh thì không cần tiêm.

+ Cách tiêm vacxin: Tiêm 5 mũi tiêm bắp với khoảng cách cách mũi (0-3-7-14-28) mũi 2 cách mũi 1 ba ngày; mũi 3 cách mũi 1 bảy ngày; mũi 4 cách mũi 1 mười bốn ngày; mũi 5 cách mũi 1 hai tám ngày. Trong quá trình tiêm thuốc nghỉ ngơi, ngủ sớm, kiêng bia, rượu. Vacxin này có thể gây ra tai biến:

- Dị ứng: Tại nơi tiêm sần quầng, ngứa.

- Toàn thân sốt, phát ban, điều trị bằng thuốc kháng Histamin.

* Điều trị bệnh nhân khi đã lên cơn dại: Hiện nay chưa có thuốc gì cứu sống bệnh nhân khi đã lên cơn, chỉ điều trị triệu chứng: an thần, để bệnh nhân nghỉ nơi yên tĩnh, riêng biệt.

7. Dự phòng:

- Quản lý chó: cấm thả chó ra đường tự do, phải tiêm phòng cho chó từ lúc chó được ba tháng tuổi. Nếu cho chó ra đường phải đeo rọ mõm, có dây xích, có người dắt, gia súc bị chó dại cắn cần giết ngay.

- Tiêm vacxin phòng dại bắt buộc cho gia súc, đặc biệt là chó, mèo. Tiêm vacxin phòng dại cho một số người có nghề nghiệp phải tiếp xúc nhiều với súc vật như: thú y, chăn nuôi gia súc (chó, mèo...) chuyên nghiệp .v.v

3. Chăm sóc người bệnh….

1. Nhận định

1. Nhận định qua hỏi bệnh

• Bệnh nhân bị con vật gì cắn? cắn từ bao giờ?
• Có biểu hiện sợ nước, sợ gió, sợ lạnh, sợ ánh sáng từ lúc nào?

2. Quan sát:

• Tìm vết cắn/cào trên cơ thể bệnh nhân.
• Quan sát, đánh giá tình trạng sợ nước, sợ gió, sợ ánh sáng của bệnh nhân.
• Quan sát, đánh giá tình trạng rối loại thần kinh, lo lắng, hoảng hốt của bệnh nhân.

3. Thăm khám

• Hô hấp: Đánh giá sự tăng tiết tuần hoàn: Bắt mạch đo huyết áp.
• Tình trạng chung: Với thể hung dữ: Bệnh nhân hay nhìn trộm, mắt long lanh hay khạc nhổ lung tung, khi lên cơn bệnh nhân đau đớn, vùng vẫy, cắn xé, sùi bọt mép, ngoài cơn bệnh nhân hoàn tỉnh táo. Ở thể liệt: dị cảm nơi vết cắn, đau chi bị cắn, liệt tiến triển lan lên chi trên, sau đó liệt mặt, cổ, liệt các cơ hô hấp.
• Dinh dưỡng: hỏi xem bệnh nhân có ăn được không? để đánh giá tình trạng thiếu hụt dinh dưỡng.

4. Thu thận thông tin khác

• Qua hồ sơ: Xem bệnh án để biết: chẩn đoán, thuốc điều trị, xét nghiệm và các chỉ định khác.

• Qua gia đình người bệnh: khai thác tiền sử bị chó/mèo… cắn, tiền sử tiêm phòng vắc xin; thời gian xuất hiện các triệu chứng đầu tiên…

2. Chẩn đoán điều dưỡng

• Nguy cơ thiếu oxy do bị co thắt thanh quản, phế quản.
• Thiếu hụt dinh dưỡng do khó nuốt.
• Bệnh nhân lo lắng về bệnh.
• Người nhà bệnh nhân thiếu hiểu biết về bệnh.

3. Lập kế hoạch chăm sóc

• Làm thông thoáng đường hô hấp.
• Đảm bảo dinh dưỡng.
• An thần cho bệnh nhân khi bệnh nhân có cơn vật vã.

4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc

1. Chăm sóc cơ bản

- Khi bệnh nhân có kích thích vật vã có thể dùng an thần bằng Seduxen, cho bệnh nhân nghỉ tại phòng kín, tránh tiếp xúc với các dụng cụ sắc nhọn dễ vỡ, tránh bệnh nhân đập phá khi lên cơn dại.

- Làm thông thoáng đường hô hấp: Cho thở oxy nếu có tím tái, hút đờm dãi khi tăng tiết nhiều.

- Đảm bảo dinh dưỡng bằng đường tĩnh mạch khi bệnh nhân không ăn được. Lấy nhiệt độ, đo huyết áp ngày một lần. Vệ sinh thân thể thay quần áo cho bệnh nhân hằng ngày.

- Động viên an ủi người bệnh, chia sẻ, an ủi người nhà bệnh nhân để cùng chăm sóc bệnh nhân chu đáo.

2. Thực hiện các y lệnh

• Thực hiện y lệnh thuốc cho người bệnh đúng và đủ.
• Thực hiện y lệnh cho người bệnh thở oxy, hút đờm dãi… đảm bảo cung cấp đủ oxy cho người bệnh.
• Thực hiện y lệnh nuôi ăn đường tĩnh mạch.

3. Theo dõi và đề phòng biến chứng

• Người bệnh có nguy cơ tử vong cao, nên cần theo dõi sát, lấy dấu hiệu sinh tồn thường xuyên.
• Cấp cứu ngừng tuần hoàn hô hấp ngay khi có dấu hiệu ngừng tim ngừng thở.

4. Giáo dục sức khỏe: Hướng dẫn cho người nhà bệnh nhân cách phòng và xử lý khi bị chó cắn. Nếu gia đình nuôi chó, phải tiêm phòng đúng quy định. Không thả chó tự do. Nếu chó cắn người, phải nhốt chó vào để theo dõi từ 10 - 15 ngày. Nếu chó có biểu hiện ốm, phải cho người bị chó cắn đi tiêm phòng

5. Lượng giá quá trình chăm sóc

Người bệnh có nguy cơ tử vong 100%, nên các yếu tố chăm sóc chỉ mang tính giảm nhẹ.

• Đảm bảo thông thoáng đường thở, cung cấp đủ oxy cho người bệnh.
• Đảm bảo dinh dưỡng cho người bệnh bằng đường tĩnh mạch.
• Người bệnh được nghỉ ngơi ở phòng riêng, tránh tiếng ồn và các vật dụng có nguy cơ làm tổn thương cho người bệnh.
• Luôn động viên, an ủi bênh nhân và người nhà.
• Cung cấp kiến thức phòng bệnh cho người nhà và cộng đồng.

 

 Tài liệu tham khảo

1. Nguyễn Thị Nguyệt, chăm sóc người bệnh dại, https://bvdkquangnam.vn/index.php/tin-tc/y-hc-thng-thc/2869-2019-07-07-02-16-05
2. Bệnh dại: nguyên nhân, triệu chứng, chẩn đoán, https://medlatec.vn/tu-dien-benh-ly/benh-dai-sunwm